入院申込書

入院日をお電話で承ってから下記必要事項のご記入をお願いします。

※事前に入力していただけると、事務手続きの短縮となります。
なおご不明な点がございましたら当日、スタッフより説明させていただきます。

代表 TEL:042-572-4121

入院日

入院日 必須

入院者様の情報

お名前 必須
ふりがな 必須
生年月日 必須
年齢
本籍
住所 必須
-
都道府県 必須
市区郡 必須
建物名
日中つながる連絡先 必須
- -

申込者様の情報

お名前 必須
ふりがな 必須
続柄
生年月日 必須
年齢
本籍
住所 必須
-
都道府県 必須
市区郡 必須
建物名
日中つながる連絡先 必須
- -
審判書の有無

請求書送付先

支払者
お名前
ふりがな
続柄
日中つながる連絡先
- -
住所
-
都道府県
市区郡
建物名

個人情報の取り扱いについては、
当院のプライバシーポリシーに同意していただく必要があります。
よろしければ以下の「同意する」にチェックしてください。

入院日はお決まりでしょうか。

担当の精神保健福祉士へご連絡のうえ
入院日をご確認ください。


入院日を確定せずにフォームを入力いただくと、当日事務手続きにお時間を要してしまう可能性がございますのでご了承ください。