1_入力
2_確認
3_送信

★の箇所は、必須項目です。
お名前
（漢字）★		 姓（全角）

名（全角）
お名前
（かな）★		 せい（全角）

めい（全角）
電話番号 --
携帯電話等、確実にご連絡の取れる番号を
入力してください
メール
アドレス ★
メール
アドレス ★
確認のため
もう一度お願いします
住所
〒-
都道府県
市区町村

（全角）
丁目番地
建物名

（全角）
お問い合わせ内容★
（500文字以内）
医療法人社団 根岸病院
〒183-0042 東京都府中市武蔵台2-12-2

●代表
042-572-4121
info@negishi.or.jp

●採用に関するお問い合わせ
042-572-4185 ＜総務課＞（9:00〜17:00）
saiyou@negishi.or.jp

●初診に関するお問い合わせ
042-572-4646 ＜直通＞（9:00〜17:00）

●公式facebookページは、こちら
サイトマップ 個人情報
保護方針		 患者さまの
権利と義務		 リンク集
根岸病院行動計画

2014
Copyright © Negishi Hospital. All Rights Reserved.
1_入力
2_確認
3_送信

★の箇所は、必須項目です。
お名前（漢字）★ 姓（全角）名（全角）
お名前（かな）★ せい（全角）めい（全角）
電話番号 --　携帯電話等、確実にご連絡の取れる番号を入力してください
メールアドレス ★
メールアドレス ★
確認のため
もう一度お願いします
住所
〒-
都道府県
市区町村（全角）
丁目番地
建物名（全角）
お問い合わせ内容★
（500文字以内）